Civilité : Monsieur Mademoiselle Madame Société
Raison Social :
Nom Prénom (ou représentant) :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tel :
Email :
QUALITE DU PROPOSANT CONCERNANT LE BATIMENT
Locataire --- Oui Non
Occupant à titre gratuit
Copropriétaire --- Oui Non
Propriétaire --- Oui Non
Fonds de commerce : --- Propriétaire Gérant libre Gérant salaire
RENONCIATION A RECOURS
Le proposant a-t-il renoncé à ses droits à recours ou bénéfice-t-il de renonciation à recours ? : --- Oui Non
Si OUI, précisez lesquels et fournissez les justificatifs (copie du bail) :
REFERENCES COMMERCIALES
Date de création de l’établissement :
Avez-vous fait à ce jour l’objet d’une procédure collective ? : --- Oui Non
Si OUI, pour quels motifs ? :
Avez-vous fait, à ce jour, l’objet d’une interdiction de gérer ? : --- Oui Non
ACTIVITES & GARANTIES
Activité principale :
CA :
Activité accessoires :
CA :
DESCRIPTION DU BATIMENT
Surface totale des locaux professionnels :
Le % des matériaux durs est-il supérieur à 90 % : --- Oui Non
Bâtiment individuel
Immeuble collectif
Centre commercial
--- CENTRE VILLE ZONE INDUSTRIELLE
Nombre d’étage de l’immeuble :
Etat du risque :
Surface :
A plus de 100 mètres de locaux occupés
Le bâtiment est-il construit sur terrain d’autrui, frappé d’alignement ou d’expropriation ?
--- Oui Non
Si Oui précisez :
Le bâtiment contenant des locaux à assurer renferme-t-il ou est-il contigu ?
A des risques aggravants ? --- Oui Non
Si Oui précisez :
A d’autres locaux professionnels ? --- Oui Non
Si Oui précisez :
Quantité et nature de liquidité inflammables (à l’exception du fuel servant de chauffage) :
ANTECEDANTS :
Le risque a-t-il été assuré au cours des 36 derniers mois ? --- Oui Non
Si OUI : Précédente compagnie :
Résilié par :
Motif :
Montant de la dernière prime (TTC) :
Survenance de sinistres au cours des 36 derniers mois? --- Oui Non
Si OUI : Date , nature, origine et montant :
GARANTIES SOUHAITEES :
L’absence de réponse à une question implique que la garantie n’est pas demandée.
Vol
Description des protections mécanique
Absence de devanture
Rideaux métallique à lames, plein à enroulement
Grille extensible
Panneaux grillagés ou volets
Verre anti-effraction
Verre feuilleté
Film de protection
Absence de protection
Fenêtre, imposte et autres ouvertures :
Nombre :
Barreaux espacés de moins de 12 cm
Rideaux métalliques
Volets métalliques
Volets en vois
Absence de protection
Verre anti-effraction (20 mm minimum)
Portes autres que la porte de devanture, nombre :
Mettre le nombre et la nature de chaque porte ainsi que le système de fermeture pour chacune (A, B…).
Bloc de porte protégé
Porte pleine en bois ou métal
Autre porte pleine non vitrée
Partie vitrée protégée par des barreaux (espacés de 12 cm maximum)
Partie vitrée non protégée
DESCRIPTION DES PROTECTIONS ELECTRONIQUES :
Alarme Incendie reliée à un centre de télésurveillance
Alarme agréée APSAD (joindre certificat)
Autre alarme (joindre un descriptif technique)
Télésurveillance
Avec intervention
Moyens de secours contre l’incendie
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